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LE PIED DIABETIQUE
Les pieds du diabétique sont exposés à développer des troubles trophiques
potentiellement graves et pouvant aboutir à des amputations. Le risque est
favorisé par la conjonction de complications neurologiques artérielles et
infectieuses. Les lésions sont souvent secondaires à des micro traumatismes.
La fréquence des lésions du pied chez les diabétiques est très élevée. On
estime à 40 000 l'incidence annuelle de troubles trophiques (1). 20 à 25
% des diabétiques consultent au moins une fois dans leur vie pour une lésion
du pied. Cependant les enquêtes épidémiologiques manquent en ce domaine.
Si les études anglo-saxonnes (2) ou scandinaves (3) font apparaître un risque
d'amputation multiplié par 10 à 15 chez le diabétique, aucune étude française
n'est en fait disponible. Les complications du pied ont par ailleurs une
incidence économique très importante. La prise en charge préventive et thérapeutique
des troubles trophiques du pied chez le diabétique est complexe, multidisciplinaire
mais reste mal codifiée. Des enquêtes partielles font ressortir la très
grande diversité de cette prise en charge et l'absence fréquente de concertation
multidisciplinaire.

RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE
A. FACTEURS PATHOGÉNIQUES
Trois mécanismes, diversement associés,
peuvent être impliqués.
1. La neuropathie peut associer 3 types d'atteintes :
- les troubles de la sensibilité (tactile, thermique, algésique,
profonde)
- le déficit moteur responsable d'un déséquilibre
entre les muscles extenseurs et les fléchisseurs du pied
- l'atteinte végétative, autonome, source de sécheresse cutanée, d'oedèmes
et de troubles vasomoteurs
(ouvertures de shunts artério-veineux, perte
de la vasomotion des capillaires).
La neuropathie est très fréquemment à l'origine des lésions du pied car
elle entraîne une perte de la sensibilité, favorisant les zones de frottements
et d'hyperpression, et des troubles de la statique réalisant, à l'extrême,
I'ostéoarthropathie nerveuse diabétique avec constitution d'un pied de
Charcot.
2. L'ischémie résulte essentiellement
de la macroangiopathie. L'artériopathie des membres inférieurs est plus
fréquente et de localisation plus diffuse et plus distale que chez le
non-diabétique. Son évolution est plus grave, souvent indolore, sans claudication
intermittente. Elle est fréquemment révélée par un trouble trophique.
Les autres Facteurs de Risque Vasculaire classiques (tabac - HTA- Dyslipoprotéinémie)
ont ici une place essentielle. En revanche l'atteinte microcirculatoire
joue un rôle beaucoup moins important qu'il n'était admis comme en attestent
les bons résultats des pontages distaux (4).
3. L'infection peut-être superficielle mais son risque
est lié à une atteinte profonde pouvant menacer les tissus, les gaines
et tendons, et surtout les structures osseuses. L'infection est très souvent
polymicrobienne chez le diabétique et de diffusion rapide. Elle est favorisée
par le déséquilibre glycémique qu'elle aggrave. Il en est de même des
mycoses.

B. FACTEURS DÉCLENCHANTS
Les lésions du pied sont très souvent
occasionnées par des traumatismes mineurs. Les facteurs déclenchants les
plus fréquemment en cause sont les chaussures inadaptées, une hygiène
insuffisante, des soins de pédicurie mal faits, des sources de chaleur
non perçues.
PRéVENTION
Les patients diabétiques les plus exposés doivent être dépistés à l'occasion
des consultations ou du bilan annuel de leur diabète, en s'appuyant sur
l'examen clinique ou des examens para-cliniques simples. L'inspection des pieds doit être systématique à chaque
consultation. Une fois dépistés, ces patients doivent en effet bénéficier
d'une éducation et d'une surveillance destinées à prévenir l'apparition
des troubles trophiques.
A. DEPISTAGE DES PATIENTS A RISQUE
Les patients à haut risque
de lésion du pied sont ceux qui présentent:
- des antécédents d'ulcération du pied,
- ou une neuropathie périphérique,
- ou une artériopathie des membres inférieurs
- ou des déformations du pied.
Le dépistage de la neuropathie est essentiellement clinique. Dans
sa forme pure, le pied neuropathique présente les caractéristiques symptomatiques
résumées dans le Tableau I. La neuropathie est confirmée par l'existence
d'au moins 2 critères parmi les 4 suivants :
- signes fonctionnels (douleurs, crampes ou paresthésies nocturnes)
- hypoesthésie : tactile (monofilament), thermique algésique
ou vibratoire
(diapason gradué ou biothésiomètre)
- signes moteurs : faiblesse musculaire, aréflexie ostéo-tendineuse
- critères électrophysiologiques
Tableau I.
Pied neuropathique
- Pieds chauds, hyposudation, turgescence
veineuse |
- Insensibilité |
- Aréflexie ostéotendineuse |
- Hyperkératose |
- Pouls perçus, parfois amples |
Le dépistage de l'artériopathie est basé sur l'interrogatoire,
l'inspection du pied, la palpation des pouls la recherche de souffle(s)
vasculaire(s). Dans sa formé pure, le pied ischémique comporte les éléments
cliniques résumés sur le Tableau II. Les pressions de cheville mesurées
à l'aide d'un doppler de poche sont très utiles, mais leurs valeurs peuvent
être faussement élevées en cas de médiacalcose rendant les artères peu
ou non compressibles. Un deuxième examen est souhaitable: étude des flux
par doppler continu, pression du gros orteil, mesure de débit par technique
pléthysmographique ou électromagnétique.
Tableau II. Pied artériopathique
- Claudication intermittente (inconstante) |
- Pied froid, pâle à l'élévation, cyanosé en
déclive |
- Pied maigre, atrophique |
- Ongles épaissis, dépilation |
- Pouls non ou mal perçus |
- Souffle vasculaire |
- Lenteur du remplissage veineux |
- ROT et sensibilité normaux |
Le dépistage de déformations doit être précoce. Un examen médical
podologique devrait être systématique, à la recherche de perturbation
des appuis, chez tout patient de plus de 40 ans ayant plus de 10 ans d'évolution
de diabète. La prise d'empreinte systématique des deux pieds, par un appareillage
simple (papier encré), à la recherche de zones d'hyperappui, permet de
dépister, lors du bilan annuel, les patients à risque: ceux-ci sont alors
adressés au médecin podologue.

B.
PRÉVENTION ACTIVE
La prévention, chez. ces patients particulièrement
exposés, doit associer une éducation et un suivi spécialisé.
1. L'éducation doit commencer chez les diabétiques sans
critère de risque. Les conseils indispensables sont résumés dans le Tableau
III.
Tableau III. Conseils aux patients jeunes, sans critères de risque
- Soins des pieds réguliers |
- Limer et non couper les ongles |
- Choix de chaussures confortables et adaptées |
- Lutter contre les facteurs de risque vasculaire :
tabagisme, mauvais contrôle glycémique ou lipidique, hypertension |
- Pratique régulière de sport |
- Consultation rapide si problème |

En revanche, chez le patient à risque, l'éducation spécifique revêt une
importance fondamentale.
Deux ordres de conseils doivent êtres donnés:
les gestes à éviter (Tableau IV) et ceux qui assurent la protection des
pieds (Tableau V).
Tableau IV. Patients à risque : gestes à éviter :
IL NE FAUT PAS
- Marcher pieds nus |
- Couper les ongles à vifs,
il faut les limer |
- Utiliser un instrument tranchant pour cor et durillon
attention à la "chirurgie de salle de bain" |
- Utiliser des corricides |
- Prendre des bains de pieds prolongés |
Tableau V. Patients à risque : assurer la protection des pieds
- INSPECTER chaque jour au besoin à l'aide d'un
miroir |
- Requérir l'aide d'une TIERCE personne si nécessaire |
- SIGNALER immédiatement toute lésion suspecte |
- LAVER chaque jour les pieds à l'eau tiède et au savon
Bien SÉCHER notamment entre les orteils |
- En cas de peau sèche, appliquer une CREME HYDRATANTE
neutre
PONCER les zones d'hyperkératose (pierre-ponce ou quick-lime) |
- Éviter les ongles trop courts |
- CHAUSSETTES en fibres naturelles, changées tous les
jours |
- Etre attentif au choix des CHAUSSURES
qui doivent
être achetées en fin de journée
Plusieurs paires sont nécessaires
pour varier les appuis et frottements
Contrôler l'absence de corps
étranger avant de se chausser
Limiter les talons à 5 cm |
- Les soins de PEDICURIE doivent être prudents
en prévenant
qu'on est diabétique |
2. Le suivi spécialisé régulier est
indispensable.
Les troubles de la statique doivent être corrigés par des orthèses dont
l'efficacité doit être surveillée par des bilans podologiques réguliers.
L'atteinte artérielle doit être précisée par des explorations fonctionnelles
vasculaires. La mise en évidence de lésions artérielles proximales (aorto-iliaque,fémorale)
hémodynamiquement significatives, peut faire discuter dès ce stade l'indication
d'une artériographie et d'un geste de revascularisation. En l'absence
de trouble trophique et même de manifestation douloureuse, on peut être
amené a être plus interventionniste chez le diabétique que chez le non-diabétique
pour des lésions proximales. En revanche, les atteintes distales pures
ou à faible retentissement hémodynamique ne relevent à ce stade que d'une
surveillance.
Dans tous les cas, la prise en charge des autres Facteurs de Risque Vasculaire
est ici indispensable: l'arrêt du tabac, la normalisation des paramètres
lipidiques et des chiffres tensionnels sont des impératifs communs à toute
situation de prévention secondaire.

TROUBLE TROPHIQUE
CONSTITUÉ
A. STADES DE GRAVITE
La classification décrite par Wagner (5) permet
de définir 6 grades de gravité croissante notés sur le tableau Vl.
Cette classification doit être précisée par l'extension de la lésion en
surface et en profondeur à l'aide d'une planimétrie et d'un sondage
avec un stylet.
Tableau VI.
Grades de gravité des lésions du pied diabétique
Grade 0 |
Pas de lésion ouverte, mais présence possible d'une
déformation osseuse ou d'hyperkératose |
Grade 1 |
Ulcère superficiel sans pénétration dans les tissus profonds |
Grade 2 |
Extension profonde vers les tendons ou l'os, les articulations |
Grade 3 |
Tendinite, ostéomyélite, abcès ou cellulite profonde |
Grade 4 |
Gangrène d'un orteil ou de l'avant-pied le plus souvent associée
à une infection plantaire |
Grade 5 |
Gangrène massive du pied associée à des lésions nécrotiques et à
une infection des tissus mous |
B. BILAN
1. Le bilan initial doit rapidement
répondre à 2 questions: existe-t-il une infection ou une ischémie
qui pourraient justifier un traitement urgent ?
A ce stade, l'examen clinique est au premier plan. L'atteinte artérielle
est évoquée devant des pouls non palpables, un souffle vasculaire, des
troubles de la recoloration, un pied froid. L'examen est utilement complété
au lit du malade par une étude des pressions avec un doppler de poche
ou mieux par une vélocimétrie doppler. L'infection est évidente dans les
cas extrêmes de gangrène gazeuse, phlegmon, cellulite de l'arrière-pied,
ou plus torpide et plus profonde, à suspecter quand le sondage au stylet
révèle un pertuis, un contact osseux ou provoque un écoulement purulent...
Parfois, I'infection est superficielle, notamment en cas de mycose. Le
bilan de la neuropathie est effectué mais n'a aucune incidence sur la
décision thérapeutique immédiate.
L'examen clinique est complété par des radiographies des deux pieds,
face et profil en s'aidant au besoin d'un cliché avec stylet en place
pour mieux localiser un trajet fistuleux et la zone osseuse en regard
de la plaie.
2. Le bilan spécialisé car toute suspicion
d'atteinte artérielle ou d'infection profonde doit faire pratiquer des
examens spécialisés.
a. Bilan artériel :
- Le niveau lésionnel est précisé par les Explorations Fonctionnelles
Vasculaires (doppler - échodoppler - pressions).
L'importance de l'ischémie doit être quantifiée par les mesures de pression
d'oxygène-en transcutanée (TcPO2) au niveau du pied ou de façon étagée.
Les valeurs normales sont de 50 mmHg. Au-dessous de 30 rnmHg, il existe
une ischémie sévère qui doit faire discuter l'indication d'une revascularisation.
Au dessous de 10 mmHg, il s'agit d'une ischémie critique mettant en jeu
le pronostic local à court terme. Il importe cependant de tenir compte
d'une éventuelle infection locale qui peut minorer les chiffres et imposerait
de refaire les mesures quand l'infection aura rétrocédé. Par ailleurs,
certains tests de stimulation (oxygène ou position déclive, jambe pendante)
pourraient avoir une valeur pronostique.
- L'indication d'une artériographie des membres inférieurs est alors discutée,
dans l'optique d'un geste de revascularisation (angioplastie - pontage).
La réalisation technique doit en être irréprochable avec notamment opacification
des artères de la cheville et du pied indispensable pour apprécier
la possibilité de pontages distaux.
- Tout bilan d'artériopathie des membres inférieurs doit comporter la
recherche d'autres localisations (coronaires, troncs supra-aortiques)
et une prise en charge des différents facteurs de risque vasculaire.
b. Bilan infectieux :
- Un bilan biologique a minima est toujours nécessaire, notamment hémogramme
et C-réactive protéine.
- L'identification des germes en cause est conditionnée par la qualité
des prélèvements bactériologiques, en essayant d'éviter toute contamination
par les germes de surface: l'idéal est d'obtenir un prélèvement en
profondeur par curetage, biopsie ou aspiration à la seringue, d'assurer
son acheminement rapide au laboratoire, ou d'utiliser des milieux
de transport et d'obtenir du laboratoire une analyse sans délai.
- Les radiographies des pieds face et profil ne sont pas toujours d'interprétation
facile entre ostéite et ostéo-arthropathie.
- Dans certains cas difficiles, le diagnostic d'ostéite peut être aidé
par la pratique d'une IRM ou d'une scintigraphie aux leucocytes marqués,
mais l'accès à ces techniques peut être difficile.
- Le traitement de l'infection repose avant tout sur le parage, la mise
à plat de la plaie, son drainage à réaliser en urgence. Une biopsie osseuse
doit être pratiquée durant le temps opératoire pour analyse bactériologique
et histologique.


C. PRISE EN CHARGE
Elle doit être générale, métabolique et locale.
1. Prise en charge générale
La prévention
du tétanos doit être systématique. La prévention des thromboses veineuses
profondes fait appel à l'héparinothérapie (HBPM). Un bon état nutritionnel
est indispensable pour la cicatrisation: l'existence d'une dénutrition,
dont témoigne une albuminémie < 30 g/l, doit faire prendre des mesures
diététiques hyperprotidiques.
2. Prise en charge métabolique
Toute lésion du pied impose
une équilibration stricte du diabète Le traitement hypoglycémiant habituel
(même par ADO) peut être maintenu si l'équilibre est parfait en présence
de plaies superficielles, non infectées. Dans les autres cas, on doit
avoir largement recours à l'insulinothérapie, même en cas de diabète de
Type 2. L'indication de cette insulinothérapie et de son mode (multiinjection,
pompe) requiert l'avis diabétologique.
3. Prise en charge du pied
a. Pied non chirurgical
- Plaie non infectée et non ischémique, grade I de la classification de
Wagner.
- Les soins locaux doivent être réalises par un personnel infirmier entraîné.
Ils sont largement dominés par le débridement de la plaie au bistouri
(décornage, pelage).
- Le pansement doit se limiter à des antiseptiques et ne doit pas être
aggressif pour les tissus ni masquer leur aspect (pas de colorant, pas
d'antibiotiques locaux, pas de sparadrap collé sur la peau...). Aucun
topique n'a fait la preuve de son efficacité. Des protocoles sont en cours
pour évaluer l'intérêt des facteurs de croissance ou des greffes de cellules
dans la cicatrisation des lésions du pied diabétique.
- La mise en décharge est indispensable à obtenir en cas de plaie plantaire.
Elle est assurée par le port de chaussures à appui partiel, soit talonnier
(Barouk), soit antérieur (Sanital).
- Le traitement des mycoses fait appel aux antifungiques locaux (Amycor®,
Pévaryl®, Loceryl®, Mycoster®...) ou parfois généraux (Lasimil®, Griséfuline®).
b. Pied chirurgical infecté
- La mise à plat rapide et large de tous les tissus touchés doit être
effectuée dès qu'il y a une infection clinique patente (pied inflammatoire,
collection).
- Une antibiothérapie doit être débutée, associant au moins 2 molécules
répondant aux critères suivants: spectre suffisamment large pour couvrir
les germes aérobie et anaérobie, diffusion tissulaire et osseuse élevée,
possibilité dans certains cas d'utiliser la voie orale pour-respecter
le suivi ambulatoire. Cette antibiothérapie doit être adaptée dans un
deuxième temps selon l'évolution clinique et les données des antibiogrammes.
Sa durée est déterminée par l'extension du sepsis et notamment l'atteinte
osseuse qui peut faire poursuivre ce traitement durant plusieurs mois.
c. Pied chirurgical ischémique
Les possibilités d'une revascularisation doivent être discutées avant
tout geste d'exérèse. L'atteinte du trépied jambier est fréquente, mais
les artères sont souvent perméables au niveau de la- cheville et du pied
permettant la réalisation de pontages distaux. Les résultats de ces procédures
de revascularisation sont actuellement comparables entre diabétiques et
non diabétiques (4). Lorsqu'un geste apparaît possible en fonction des
données de l'exploration vasculaire, l'indication doit être portée précocément,
qu'il s'agisse d'angioplastie transluminale (surtout pour les lésions
proximales et courtes) ou de pontages notamment distaux utilisant de préférence
la veine saphène.
La sympathectomie lombaire est inefficace du fait de la sympatholyse neuropathique
spontanée et n'a donc aucun intérêt.
Quand aucun geste de revascularisation n'est possible, différents traitements
médicaux ont été proposés mais sans efficacité démontrée pour les anticoagulants,
les vasoactifs même injectables, les prostacyclines (AMM pour la maladie
de Buerger), I'hémodilution. L'hyperbarie a quelques indications mais
elle est peu disponible. Ces traitements ne doivent en aucun cas retarder
l'heure de l'amputation si cette dernière s'avère inéluctable. Il faut
en effet opérer les patients quand ils sont encore en bon état général.
Sur le plan de la prise en charge générale de la maladie athéroscléreuse,
le traitement antiagrégant plaquettaire est ici utile (A. Acétyl Salicylique,
Ticlopidine).
Une amputation peut s'imposer devant des lésions évoluées, et putrides,
une douleur difficile à maîtriser, une aggravation rapide des lésions
ou de l'état général. Le niveau d'amputation est difficile à déterminer
et se décide sur la conjonction de plusieurs éléments: clinique, TcPO2,
artériographie, expérience du chirurgien. Elle doit être aussi conservatrice
que possible, mais en évitant le risque de réinterventions successives.
Il faut différencier les exérèses localisées et amputations partielles
du pied qui permettent la conservation de l'appui talonnier et qui doivent
être fonctionnelles, des amputations hautes (jambe ou cuisse). La conservation
du genou est liée aux possibilités de cicatrisation et d'appareillage.
Cet appareillage doit être réalisé le plus tôt possible en centre spécialisé.
d. Prise en charge podologique
Une consultation auprès d'un médecin podologue doit être programmée dès
la cicatrisation obtenue permettant un bilan des 2 pieds pour adapter
le chaussage (orthèses - chaussures). Le suivi régulier de s patients
en podologie est indispensable pour vérifier la bonne adaptation des orthèses
plantaires et chaussures orthopédiques prescrites et les faire modifier
ou renouveler si nécessaires. La prévention des récidives s'appuie sur
l'éducation et le suivi médical très régulier de ces patients à très haut
risque.

CONSéQUENCES
éCONOMIQUES
Les lésions du pied des diabétiques nécessitent souvent des hospitalisations
prolongées en milieu spécialisé, sources de dépenses importantes pour
la collectivité. Les coûts sont considérablement accrus en cas d'amputation.
Nous manquons cependant de données précises sur ce sujet en France. Seules
quelques publications étrangères (suédoises, américaines) et quelques
expériences ponctuelles en France (étude GECICA) permettent d'approcher
ces problèmes économiques. Il faudrait envisager des études prospectives
sur le nombre d'amputations des membres inférieurs réalisées chaque année
chez les diabétiques, sur les coûts qui leur sont imputables et sur l'évaluation
des stratégies de soin pour connaître la situation actuelle et reconnaître
les stratégies ayant les meilleurs bénéfices. La prévention primaire doit
participer à la réduction du surcoût global. Une prise en charge ambulatoire
doit permettre de réduire le surcoût des hospitalisations. La précocité
de cette prise en charge augmente les chances de cicatrisation et doit
réduire le surcoût lié aux amputations.
VERS UNE PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE CONCERTéE
Il existe peu de centre spécialisés en France pour la prise en charge
des lésions du pied chez le diabétique. Beaucoup de patients reçoivent
des soins sans voir de diabétologue, sans stratégie concertée, en restant
longtemps hospitalisés faute d'une structure ambulatoire accessible. L'évolution
doit se faire vers une réorganisation des structures ou des intervenants
actuels, permettant une prise en charge multidisciplinaire plus efficace.
Les différents acteurs de soins concernés sont:
- le diabétologue et son équipe,
- le chirurgien (orthopédiste, plasticien, vasculaire),
- l'équipe vasculaire associant un angeiologue, un radiologue et un chirurgien,
- le médecin podologue,
- le laboratoire de bactériologie.
Ils doivent coordonner et harmoniser leurs interventions dans le cadre
d'une structure commune ou au moins d'une stratégie concertée (création
de réseaux).
La gestion d'une structure ambulatoire, avec intervention du diabétologue
et d'infirmières spécialisées permet de raccourcir les hospitalisations
et de suivre le patient jusqu'à cicatrisation complète, en contrôlant
la qualité des soins locaux et en les adaptant selon l'évolution. Elle
implique la participation active du médecin traitant qui doit surveiller
au domicile du patient le suivi de l'hygiène, de la décharge, du respect
des consignes et de l'efficacité des actes paramédicaux. Le suivi en milieu
vasculaire est assuré parallèlement en cas d'artériopathie.
QUI INTERVIENT ? A QUEL STADE ?
Des lésions superficielles non ischémiques et non infectées peuvent être
prises en charge par le médecin traitant, mais impliquent dès ce stade
la nécessité d'un avis diabétologique rapide car ces lésions témoignent
d'une pathologie sous-jacente du pied qui peut être menaçante. Aux stades
suivants de lésions profondes ou ischémiques ou infectées, il est préférable
d'adresser le patient à une structure spécialisée multidisciplinaire sans
perdre de temps car l'évolution peut être très rapidement péjorative.
PROPOSITIONS
La réduction du nombre de plaies et d'amputation chez le diabétique passe
par la sensibilisation et la formation des médecins généralistes et spécialistes,
des infirmier(e)s, des pédicures, à ce problème du pied chez le diabétique
et à l'urgence de sa prise en charge. Elle nécessite une harmonisation
des actes, sachant que beaucoup de problèmes actuels relèvent avant tout
de défauts d'organisation entre les différents intervenants. Elle implique
la revalorisation de la nomenclature pour les actes infirmiers (pansements
à domicile), pour l'acte d'éducation et le remboursement des soins de
pédicure qui facilitera la prise en charge ambulatoire plus fréquente
des diabétiques ayant des troubles trophiques constitués des pieds.
Cette remise en question de la prise en charge actuelle du pied diabétique
et ses lacunes incitent à proposer des études épidémiologiques sur le
sujet et une évaluation rigoureuse des procédures de soins.
RéFéRENCES
:
(1) Halimi S, Benhamou PY, Charras H. Le coût du pied diabétique. Diabete
Metab, 1993, 19, 518-522.
(2) Most RS, Sinnock P. The epidemiology of lower extremity amputations
in diabetic individuals. Diabetes Care, 1988, 6, 87-91.
(3) Apelqvist J, Ragnarson-Tennwall G., Persson U, Larsson J. Diabetic foot
ulcer in a multidisciplinary setting. An economic analysis of primary
healing and healing with amputation. Intern Med 1994, 235, 463-471.
(4) Logerfo FW & Gibbons GW. Ischemia in the diabetic foot: modern concepts
and management. Clin Diab 1989, 72-74.
(5) Wagner FW. The diabetic foot. Orthopedics, I987, 10, 163-172.
Texte établi par le comité d'experts M. LEUTENEGGER, D. MALGRANGE, H. BOCCALON, P. FONTAINE, I. GOT, P. VALENSI,
B. YOMTOV. |
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